追試験受験者一覧

令和　　年　　月　　日

岩手女子高等学校長　様

（中学校名）
（校 長 名）      　　　　　　　　　　　印

　　　下記のとおり報告します。
記
No.	受験番号	氏　　名	理　　由	
１				
２				
３				
４				
５				
６				
７				
８				
９				
10				
　
【注】１　理由欄には、「インフルエンザのため」などと簡潔に記入すること。
２　本試験の欠席理由を証明する書類は必要ありません。